成人アトピー性皮膚炎の実態調査用紙
（再現版）

1. 男
2. 女

1. なし
2. あり

1. なし
2. あり

生まれた月　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

住所　市　　　 豊中 大阪 堺 吹田 箕面 池田 茨木 摂津 高槻 枚方 交野 寝屋川 守口 門真 大東 四条畷 東大阪 八尾 藤井寺 柏原 羽曳野 松原 富田林 大阪狭山 河内長野 和泉 高石 泉大津 岸和田 貝塚 泉佐野 泉南 阪南

郡町村　　　　 島本 能勢 豊能 美原 太子 河南 千早赤阪 忠岡 熊取 田尻 岬

職業
（１つ選択）　 学生 同左休学中 勤務者 同左休職中 失業中 自営業 自由業 アルバイト 無職 その他

初めて症状が
出た時期 　　　 小学以前 小学時代 中学時代 中学〜19才 20才代 30才代以降

現在の症状は
何年続いていますか
　　　　 　　 　 1年未満 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11年以上

急に皮疹が悪化した年代は

1. なし
2. あり

その悪化の原因（該当のすべてを）　

1. 家族問題
2. 病気
3. 水ぼうそう
4. はしか
5. とびひ
6. ヘルペス
7. その他)
   1. 受験
   2. 就職
   3. 研修
   4. 対人関係
   5. 過労
   6. 結婚
   7. 妊娠
   8. 出産
   9. 経済問題
   10. 居住地の変更
   11. 家の新築・改築
   12. ステロイドの中止
   13. 外用薬のかぶれ
   14. その他
   15. 不明

合併症

1. これまでに次の眼・皮膚症状がありましたか
   1. 白内障
   2. 網膜剥離
   3. 脱毛
   4. ２回以上のヘルペス
   5. いずれもなし
2. 現在（１年以内）次のアレルギー疾患がありますか
   1. 喘息
   2. 鼻炎
   3. 結膜炎
   4. いずれもなし
3. 同じアレルギー疾患が過去にもありましたか
   1. 喘息
   2. 鼻炎
   3. 結膜炎
   4. いずれもなし
4. 現在皮膚炎のある部位は皮膚表面の約何％ですか
   1. 5%未満
   2. 5〜15%未満
   3. 30〜50%未満
   4. 50%以上
5. 痒みのため眠りが妨げられることは
   1. なし
   2. あり　(程度)
      1. まれに
      2. ときどき
      3. しばしば
      4. 毎日

この１年間に急に皮疹が悪化して治るまでに１〜２ヵ月かかったことは

1. なし
2. あり（回数)
   1. 1回
   2. 2回
   3. 3回以上

1. なし
2. あり (期間)
   1. 1週間未満
   2. 1ヵ月未満
   3. 3ヵ月未満
   4. ３ヶ月以上

1. なし
2. あり (期間)
   1. 1ヵ月未満
   2. 2ヵ月未満
   3. 6ヵ月未満
   4. 1年未満
   5. 1年以上

1. 病院
2. 診療所
3. 薬局
4. 民間治療家　　
5. 患者会
6. その他
7. なし

1. なし
2. あり （ヵ所数)
   1. 1ヵ所
   2. 2ヵ所
   3. 3ヵ所
   4. 4ヵ所
   5. 5ヵ所
   6. 6ヵ所以上

1. なし
2. あり (回数)
   1. 1〜6回
   2. 7〜12回
   3. 13〜24回
   4. 25回以上

1. なし
2. あり　(回数)
   1. 1回
   2. 2回
   3. 3回
   4. 4回以上（その期間の合計)
      1. 1ヵ月未満
      2. 2ヵ月未満
      3. 3ヵ月未満
      4. 6ヵ月未満
      5. 1年未満
      6. 2年未満
      7. 3年未満
      8. 3年以上

1. なし
2. 不明
3. あり（その期間の合計)
   1. 1年未満
   2. 2年未満
   3. 5年未満
   4. 10年未満
   5. 10年以上

1. なし
2. 不明
3. あり（その期間の合計)
   1. 1年未満
   2. 2年未満
   3. 3年未満
   4. 3年以上

1. なし
2. あり（期間の合計)
   1. 1ヵ月未満
   2. 6ヵ月未満
   3. 6ヵ月以上 (その結果)
      1. 良かった
      2. 悪かった
      3. どちらともいえない

1. （皮膚に関して）
   1. 温泉
   2. 海水
   3. イオン水
   4. ニンニク
   5. ヨモギ
   6. ドクダミ
   7. ビワ
   8. スクアレン
   9. シソ
   10. ツバキ
   11. 馬油
   12. アロエ
   13. 化粧品
   14. 石鹸
   15. シャンプー
   16. 入浴剤
   17. その他
   18. なし
   　
2. （食べるものに関して）
   1. クロレラ
   2. 漢方
   3. イオン水
   4. 酵素
   5. 魚油
   6. アロエ
   7. スクアレン
   8. 健康茶
   9. 健康食品
   10. 食物制限
   11. 断食
   12. 青汁
   13. 無農薬
   14. 無添加物
   15. 玄米食
   16. 低アレルギー米
   17. 野菜主体
   18. シソ油
   19. その他
   20. なし
   　
3. （その他）
   1. ハリ
   2. ヨガ
   3. 気功
   4. お灸
   5. 磁気
   6. 電流
   7. 運動療法
   8. フローリング
   9. 防ダニ布団
   10. ダニ用掃除機
   11. 防ダニシーツ
   12. 空気清浄機
   13. 布団乾燥機
   14. アトピー用衣服
   15. カウンセリング
   16. 日光浴
   17. その他
   18. なし

1. なし
2. あり　(回数)
   　
   1. 1回
   2. 2回
   3. 3回以上（その期間の合計)
      1. 1ヵ月未満
      2. 2ヵ月未満
      3. 3ヵ月未満
      4. 3ヵ月以上

1. （治療費（自己負担））
   　
   1. なし
   2. 1万未満
   3. 3万未満
   4. 10万未満
   5. 30万未満
   6. 30万以上
2. （治療費以外)
   1. なし
   2. 1万未満
   3. 5万未満
   4. 10万未満
   5. 20万未満
   6. 50万未満
   7. 100万未満
   8. 200万未満
   9. 500万未満
   10. 500万以上

1. ステロイド副作用
2. 通院の問題
3. 病気の長期化
4. 子供の発病
5. 就業問題
6. 経済問題
7. 学業の問題
8. 容貌
9. 視力
10. その他

ありがとうございました。あとは医師が記入します。

1. 皮疹の分布
   1. 紅皮症
   2. ほぼ全身
   3. 胸像部
   4. 顔面
   5. 頸項
   6. 上胸背
   7. 肩
   8. 間擦部
   9. 肘窩
   10. 膝窩
   11. 腋と周辺
   12. そけい座部
   13. (注1)　その他[顔][体幹中下部][上腕][前腕][手指][膝窩]を除く下肢
2. 現在の診療形態
   1. 外来
   2. 入院
   　　
3. 現在の治療:月平均推定ステロイド外用量(注2)
   1. 0
   2. 1gまで
   3. 2〜5g
   4. 6〜15g
   5. 16〜30g
   6. 31〜100g
   7. 101g以上
4. ステロイド内服
   1. 抗アレルギー剤
   2. 抗ヒスタミン剤
   3. 非ステロイド消炎剤
   4. 保湿剤
   5. 消毒剤
   6. 抗細菌剤
   7. 抗真菌剤
   8. 抗ウィルス剤
   9. 漢方
   10. 光治療
   11. 薬浴
   12. その他
5. 血液検査 最近１年の最高値　IgE RIST
   1. 検査せず
   2. 30未満
   3. 30〜
   4. 100〜
   5. 300〜
   6. 1000〜
   7. 3000〜
   8. 1万〜
   9. 3万〜
6. IgE特異抗体(HD,DP,DFのいずれか)
   1. 検査せず
   2. 陽性
      1. あり
      2. なし
7. LDH
   　　　　
   1. 検査せず
   2. 300未満
   3. 300代
   4. 400代
   5. 500代
   6. 600代
   7. 700代
   8. 800代
   9. 900以上
8. 好酸球(%)
   　
   1. 検査せず
   2. 0〜4
   3. 5〜9
   4. 10〜14
   5. 15〜19
   6. 20〜24
   7. 25〜29
   8. 30以上
9. 記入医師の専門領域
   　
   1. 皮膚科
      1. 日皮会員
      2. 非会員
   2. 小児科
   3. 内科
   4. 外科
   5. 耳鼻科
   6. 眼科
   7. アレルギー
   8. 漢方
   9. その他
10. 医療機関種別
    1. 病院
    2. 診療所
11. 医療機関所在地
    1. 大阪府
    2. 京都府
    3. 滋賀県
    4. 奈良県
    5. 和歌山県
    6. 兵庫県
    7. その他
12. 処理欄（記入しないで下さい）
    [A][B][C][D][E] [F] [G][H][I][J]
    [K][L][M][N][O][P][Q][R][S][T]
    [U][V][W][X][Y][Z][1][2][3] [4]
    
13. メモ欄
14. カルテ番号